РАСШИФРОВКА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ
Хиггинс К.
Расшифровка клинических лабораторных анализов / К. Хиггинс; пер. с англ.; под ред. проф. В. Л. Эмануэля. — 3-е изд., испр. — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2008. — 376 с. ил
Введение
Глава 1.
Введение в клиническую лабораторную диагностику
Больные подвергаются множественным диагностическим процедурам. Среди этих процедур есть достаточно простые, которые может выполнить дома сам больной, его близкие или медсестра (определение температуры тела, пульса, артериального давления), более сложные (мониторирование сердечной деятельности при помощи электрокардиографа (ЭКГ)) и высокотехнологичные способы визуализации организма человека, такие, как рентгенография и компьютерная томография. Все эти процедуры проводятся при непосредственном участии больного, они могут влиять на пациента, и, как правило, проводятся с участием медсестры.
В противоположность этому исследования, описанные в данной книге, выполняются на биологическом материале, полученном от больного. Удаленность пациента от места проведения тестирования создает впечатление, что лабораторные исследования имеют мало общего с сестринским уходом и, следовательно, не касаются впрямую медицинских, в том числе палатных сестер. На самом деле существует несколько причин, по которым среднему медицинскому персоналу необходимо понимать специфику работы клинических лабораторий.
Медицинская сестра — это тот медицинский работник, к которому обращается пациент за информацией о результатах своих анализов (рис. 1.1). Профессиональные знания в области лабораторной медицины и соблюдение медицинской этики и деонтологии позволяет квалифицированной медицинской сестре сохранять необходимый доверительный характер взаимоотношений с пациентом. Большинство лабораторных тестов минимально инвазивно, но от пациента все равно должно быть получено так называемое «информированное согласие». Конечно, многие больные не проявят к этому особого интереса, но у других могут возникнуть вопросы, на которые необходимо уметь ответить.
Рис. 1.1. Участие среднего медицинского персонала в лабораторных исследованиях биологического материала больных
Медицинская сестра обычно отвечает за сбор, и, как правило, за правильную транспортировку образцов. Очень важно, чтобы тот, кто собирает анализы, понимал важность добросовестного выполнения необходимых на предварительном этапе (до выполнения собственно исследований) требований. Существуют некоторые анализы (например, определение уровня глюкозы в крови в условиях нагрузки глюкозой), которые выполняются в стационаре или требуют присутствия медсестры. Диагностические возможности, ограничения и клиническое значение этих тестов должны приниматься во внимание теми, кто их выполняет. Достижения в развитии новых технологий позволило внедрить интенсивную машинную обработку биохимических анализов. Направление «тестирование у постели пациента», вероятно, будет быстро прогрессировать, и потребуется все больше привлекать средний медицинский персонал к процессу анализа результатов лабораторных исследований.
Медсестры участвуют в документировании результатов анализов. Очень важно, чтобы они разбирались в терминологии и способе описания лабораторных исследований с тем, чтобы уметь идентифицировать «ненормальные» результаты, особенно если они требуют незамедлительного вмешательства врача. Традиционно интерпретацию результатов лабораторных исследований проводит врач, но по мере возрастания роли клинической медицинской сестры, специалисты среднего медицинского звена все чаще привлекаются к этому важному процессу. В любом случае медсестра должна знать, что интерпретация результатов лабораторных анализов входит в план ее подготовки.
Особенно ярко кооперация медицинских сестер с работниками лабораторий осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии, инфекционных отделениях, отделениях гематологии, диабетических центрах.
Все тесты, описанные в этой книге, проводятся в клинических лабораториях.
В последней части вступительной главы приведены описания работы пяти основных типов клинических лабораторий, а также принципы ранжирования пациентов и образцов биологического материала (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Образцы, используемые для лабораторных исследовании
Тип анализа |
Тип образца |
Биохимический анализ |
Обычно используются кровь и моча. Реже: фекалии; спинномозговая жидкость (СМЖ) — жидкость, которая окружает головной и спинной мозг; плевральная жидкость — жидкость, которая накапливается в плевральной полости при патологии; асцитическая жидкость — жидкость, которая накапливается в перитонеальной полости при патологии |
Гематологический анализ |
Кровь, реже костный мозг |
Микробиологический анализ |
Моча, кровь, фекалии, мокрота Различные выделения — из носа, горла, глаза, уха, влагалища, ран и т. п. Реже: СМЖ; плевральная жидкость; кожные соскобы; ногти; рвотные массы |
Гистологический анализ |
Только образцы тканей |
Цитологический анализ |
Клетки из соскобов с поверхности тканей (например, с шейки какого-либо органа) или из аспиратов патологических жидкостей (например, из кисты) Иногда моча или мокрота |
Иммунологический анализ |
Обычно кровь |
ЛАБОРАТОРИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ХИМИИ (БИОХИМИЧЕСКАЯ)
Клиническая химия (патохимия, клиническая биохимия) связана с диагностикой заболевания и мониторированием состояния больного при помощи определения некоторых химических веществ в крови и моче. Иногда бывает нужен химический анализ других жидкостей организма (например, спинномозговой, плевральной) или фекалий. Кровь — это жидкость организма сложного химического состава, содержащая множество неорганических ионов, белков, гормонов, ферментов, углеводов и липидов, а также два растворенных в ней газа — кислород и диоксид углерода. У здорового человека концентрации всех компонентов крови находятся в определенных пределах, которые отражают нормальное функционирование организма в целом и каждой его клетки в частности. При заболеваниях нередко происходит нарушение баланса одного или нескольких химических компонентов крови, что и является главным принципом химического тестирования крови в процессе диагностики. Круг патологических состояний, при которых биохимическое исследование крови и мочи играет важную роль, очень широк и включает заболевания почек, печени, сердца, легких, эндокринной системы и других систем. Некоторые опухолевые клетки высвобождают в кровь специфические субстанции. Измерением в крови этих так называемых «опухолевых маркеров» ограничивается роль биохимических лабораторий в диагностике и мониторировании онкологических заболеваний. Лабораторными методами могут быть так же обнаружены алиментарные дефициты.
В дополнение к диагностической роли клиническая химия выполняет важную роль в мониторировании эффективности лечения. Она особенно очевидна для пациентов, получающих внутривенную заместительную терапию или парентеральное питание, когда требуется регулярное измерение определенных параметров крови. Может быть полезным и периодическое определение уровня некоторых лекарственных средств в крови больного, чтобы обеспечить максимальный эффект от лечения, минимизируя его токсические побочные эффекты.
Большинство анализов крови и мочи выполняется при помощи современных автоматизированных систем. Типичный биохимический анализатор может тестировать 200-400 проб в час, выполняя до 20 и более тестов на каждой пробе. Результаты большинства анализов больной получает в течение 24 ч. Все лаборатории должны выполнять определенный перечень тестов круглые сутки; результаты тестов неотложной диагностики должны быть готовы в течение 1 ч (комментарий редактора: Скорость проведения лабораторной диагностики должна соответствовать скорости развития патологического процесса и возможности фармакологической и иной коррекции. В России вводится специальный нормативный документ Минздрава, регламентирующий сроки предоставления лабораторной информации — «Правила разработки требований к современности предоставления лабораторной информации».). Пациентам отделений и палат интенсивной терапии часто бывает необходимо мониторировать определенные показатели крови. В этих условиях ограниченный перечень анализов может делать медицинская сестра соответствующего отделения, использующая необходимое для анализа оборудование, установленное прямо в отделении.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
Гематологический анализ используется для диагностики и мониторирования болезней, при которых изменяются количество, размер или структура клеток крови. К ним относятся красные кровяные клетки (эритроциты), белые кровяные клетки (лейкоциты) и тромбоциты. Полный подсчет клеток крови (комментарий редактора: В России такое исследование принято называть «клиническим анализом крови») (FBC — full blood count, — наиболее часто назначаемый лабораторный анализ, улавливающий различные нарушения, которые касаются количества и вида этих клеток. По сути дела это не один тест, а целый комплекс тестов.
Современный гематологический анализатор позволяет выполнить 100 FBC-анализов в час. Использование анализатора существенно уменьшает количество образцов, которые необходимо проанализировать под микроскопом, но микроскоп все равно остается основным инструментом гематолога для анализа проб костного мозга, а иногда и крови. Помимо исследования клеток крови, гематолог также оценивает концентрацию некоторых белков, участвующих в процессе свертывания крови (комментарий редактора: В России выделяют субдисциплину: коагулология, а исследования системы гемостаза выполняются как в рамках обычных клинико-диагностических лабораторий, так и в различных специализированных лабораториях, чаще биохимических.)
Наиболее важные из заболеваний, диагностируемых гематологическими методами, — это злокачественные заболевания крови (лейкемия, болезнь Ходжкина, миелома), анемии и такие расстройства системы гемостаза, приводящие к развитию кровотечений или тромбозов. Повсеместно гематологические тесты (в частности, FBC) используются для оценки реакции организма на многие заболевания (не самой системы крови), определяя тяжесть течения и эффективность их лечения. Например, инфекционные болезни часто сопровождаются увеличением числа лейкоцитов. Анемия — частый спутник многих воспалительных заболеваний (ревматоидный артрит) и результат алиментарной недостаточности.
Многие пациенты из группы риска по сердечно-сосудистым заболеваниям принимают препараты, которые замедляют свертывание крови. Антикоагулянтная терапия должна обязательно сопровождаться мониторированием состояния крови, чтобы предотвратить такой ее опасный побочный эффект, как кровотечение.
Результаты большинства гематологических тестов бывают готовы в течение 12-24 ч, однако при необходимости некоторые из них можно выполнить в течение 1 ч в любое время дня и ночи.
ЛАБОРАТОРИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ
Методы клинической микробиологии используются для диагностики инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями (в первую очередь), вирусами, грибами и паразитическими червями. Основная работа заключается в изоляции и идентификации бактерий из разных биологических субстратов, включая мочу, мокроту, фекалии, кровь, СМЖ и мазки из различных инфицированных участков организма. Бактерии иногда можно идентифицировать под микроскопом, но более точный анализ получают только после выращивания культуры (на специальных обогащенных средах). Одна из проблем микробиологического анализа — это то, что многие виды бактерий являются симбионтами человеческого организма. Микробиолог должен дифференцировать патогенные бактерии (вызывающие болезнь) от симбиотических и от тех, которые контаминируют образец во время его обработки. Некоторые жидкости организма в норме стерильны. Это кровь, спинномозговая и внутрисуставная жидкости, а также пунктат из плевральной полости. Поэтому бактерии, выделенные из этого материала, всегда являются патогенными. После идентификации патогенного вида или штамма необходимо установить его чувствительность к антибиотикам. Эта информация поможет назначить наиболее эффективную терапию для эрадикации патогена.
Возможности микробиологического анализа крови ограничены, но он бывает совершенно необходим и незаменим в тех случаях, когда трудно изолировать культуру микроорганизма. При любой инфекции иммунная система продуцирует антитела против специфических антигенов, находящихся на поверхности инфекционного агента. Увеличивающееся количество специфических антител является показателем инфицирования больного. Обнаружение специфических поверхностных антигенов также свидетельствует о присутствии определенного возбудителя. Тестирование крови на вирусные антигены является важнейшим методом диагностики вирусных инфекций, например гепатита и СПИДа.
Для выполнения микробиологических исследований требуется от нескольких дней до нескольких недель — срок, необходимый для роста бактериальных культур. Предварительное микроскопическое исследование можно выполнить незамедлительно после получения образца.
Микробиологические лаборатории работают круглосуточно на тот случай, если требуется срочно получить культуру или сделать микроскопический анализ. Примерами таких ситуаций могут служить угрожающие жизни инфекции крови, например сепсис, или нервной системы, например менингит.
Кроме диагностической роли, больничные микробиологические лаборатории выполняют важную функцию инфекционного контроля и предотвращения нозокомиальных инфекций, т. е. инфекционных заболеваний, поражающих больных в госпитальных условиях все более актуальная проблема.
ЛАБОРАТОРИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Переливание крови подразумевает введение больному консервированной крови или гемокомпонентов. Диагностические функции этой лаборатории по сравнению с другими клиническими подразделениями ограничены. Во многом она выполняет те же задачи, что и фармация, так как ее основная цель — доставить больному фармакотерапевтический продукт. За исключением случаев больших кровопотерь, когда пациент теряет более половины крови, трансфузии цельной крови применяются редко. Чаще всего возникает необходимость в эритроцитах для коррекции анемий и восполнения потерь крови во время операций или в результате травм. Гораздо реже требуются лейкоциты, тромбоциты и плазменные белки.
Национальный банк крови (NBS) (комментарий редактора: В России — «Служба крови») отвечает за сбор, хранение донорской крови и ее доставку в больничные лаборатории переливания крови. В лаборатории же каждая порция донорской крови должна быть протестирована на совместимость с кровью реципиента перед переливанием. Трансфузия непротестированной на совместимость крови чревата серьезными осложнениями, вплоть до фатального исхода. Преимущества переливания предварительно протестированной крови очевидны, так как в этом случае трансфузию можно выполнить в течение часа после проверки группы крови больного в лаборатории, которая делает такие анализы круглосуточно.
Переливание крови может играть и важную диагностическую роль для идентификации некоторых форм гемолитических анемий, при которых организм вырабатывает антитела против собственных эритроцитов. Наиболее показательным случаем данной патологии является гемолитическая болезнь новорожденных — потенциально смертельное состояние, при котором эритроциты развивающегося плода повреждаются антителами, выработанными в материнском организме. Все беременные женщины тестируются на наличие таких антител.
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ (ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ) ЛАБОРАТОРИЯ
Гистопатология (морбидная анатомия, клеточная патология) — наиболее старая из всех пяти дисциплин. Ее используют для диагностики заболеваний при помощи микроскопического исследования образцов тканей (биоптатов) больного. Принцип такого подхода заключается в том, что при патологических процессах в организме (малигнизация, воспаление, инфекции и т. д.) происходят специфические изменения в тканях и клетках, выявляемые микроскопически. Существует множество способов получения образцов тканей от больного. Так, кусочки тканей желудочно-кишечного тракта, легких, мочевыводящей системы обычно получают во время эндоскопического исследования. Эндоскоп — это специальный оптиковолоконный инструмент, используемый для непосредственной визуализации внутренних органов. Он имеет маленькие щипцы, с помощью которых можно отщипнуть небольшой кусочек ткани прямо во время проведения исследования. Образец ткани можно получить и во время операции — с помощью эксцизионной или инцизионной биопсии. Инцизионная биопсия подразумевает получение небольшого кусочка из пораженной ткани. При эксцизионной биопсии пораженный участок извлекается целиком.
Перед отсылкой материала в лабораторию он должен быть зафиксирован при помощи химического фиксатора (чаще всего формалина) для сохранения структуры. На эту процедуру уходит от нескольких часов до целого дня — в зависимости от размеров образца. В лаборатории образцы заливают в парафин для того, чтобы обеспечить определенную жесткость материала, и затем делают очень тонкие срезы (толщиной 3-5 мкм). Полученные срезы фиксируют на предметных стеклах и окрашивают при помощи специальных красителей для исследования под микроскопом. Вся процедура от получения биологического материала до его микроскопического исследования может длиться от одного до трех-четырех дней, что зависит от величины образца ткани. В тех случаях, когда диагноз нужно поставить как можно быстрее, для немедленного фиксирования образцов используют быстрое замораживание. Это позволяет практически сразу же после получения биологического материала сделать гистологические срезы. Срезы окрашивают и анализируют под микроскопом. Такая техника (анализ занимает от получаса до часа) используется для диагностики рака молочной железы во время операции, когда пациентка еще находится на операционном столе под наркозом. Если диагноз рака подтверждается лабораторно, хирург выполняет тотальное иссечение опухоли.
Микроскопическое исследование образцов пораженной ткани — наиболее широко используемый метод диагностики злокачественных опухолей и способ установления стадии заболевания. Его также применяют для дифференциальной диагностики незлокачественных заболеваний печени, почек, легких и органов желудочно-кишечного тракта. Он играет определенную роль в постановке диагноза поражений соединительной ткани и кожи. Недавно гистологический анализ стали использовать для определения отторжения ткани после трансплантации органов.
Понятно, что все гистопатологические исследования инвазивны, и часто требуется хирургическое вмешательство для получения необходимого биологического материала. Как по финансовым затратам, так и в отношении безопасности больного гистологический анализ, в отличие от других диагностических методов, назначается обычно только при подозрении на серьезное заболевание.
Посмертное гистопатологическое исследование проводится в гистологической лаборатории для установления точной причины смерти человека.
Цитопатология
Это раздел гистопатологии. Цитологическое исследование подразумевает в первую очередь анализ отдельных клеток, а не образца ткани в целом. Эти методики менее инвазивны, чем гистологическое исследование. Как правило, клетки соскабливают с поверхности таких анатомических образований, как шейка матки, легкие, слизистая двенадцатиперстной кишки или желудка. Клетки на исследование также можно забрать, используя аспирацию при помощи тонкой иглы или шприца, например из перитонеальной и плевральной полостей, из солидных опухолей (в частности, опухолей молочной железы). Клетки распределяются по предметному стеклу, фиксируются, окрашиваются и затем анализируются под микроскопом. Цитологические исследования используются практически только для диагностики злокачественных опухолей и предзлокачественных состояний. Анализ цервикальных мазков как скрининговое исследование женщин на наличие рака шейки матки занимает ведущее место в структуре цитопатологических анализов.
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ
Иммунологический анализ крови необходим для диагностики различных заболеваний и патологических состояний, в основе которых лежат иммунологические механизмы, прежде всего, аутоиммунных заболеваний, при которых иммунная система организма человека формирует иммунный ответ против самого себя. Основное следствие такого сбоя — выработка антител против нормальных клеток. Такие антитела называются аутоантителами. Определение в крови органоспецифических аутоантител играет решающую роль в диагностике многих заболеваний с аутоиммунным компонентом, включая некоторые расстройства со стороны щитовидной железы, пернициозную анемию, ряд заболеваний почек и печени. Реже анализ построен на определении комплексов, сформированных аутоантителами и комплементарными им антигенами. Примером может служить диагностика системной красной волчанки (СКВ), поражающей многие органы, при помощи микроскопического исследования биоптатов кожи на предмет присутствия в них таких комплексов.
Кроме того, иммунологические исследования используются при терапии иммуномодулирующими препаратами.
ШТАТ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ
В Англии клинические лаборатории укомплектованы биомедицинскими научными кадрами, называемыми медицинским (или биомедицинским) научным персоналом (medical laboratory scientific officers — MLSOs, biomedical scientists — BMSs), который отвечает за анализ поступающих образцов биологического материала (комментарий редактора: В России деятельность специалистов клинической лабораторной диагностики регламентируется приказом МЗ РФ № 380 от 25.12.97 «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».). Вспомогательную работу выполняют ассистенты (medical laboratory assistants — MLAs). Цитологическим скринингом занимается специально подготовленная группа специалистов, которая в основном анализирует цервикальные мазки. Каждое лабораторное отделение возглавляет высококвалифицированный врач в статусе консультанта, имеющий опыт работы в соответствующей области лабораторной диагностики. В некоторых случаях эту должность занимает высококвалифицированный специалист-биолог. В обязанности руководителя лаборатории входит консультирование врачей по вопросам лабораторной диагностики. Таким образом, он должен уметь выбрать наиболее подходящие для конкретного больного лабораторные исследования и правильно интерпретировать полученные результаты. Консультант-гематолог также отвечает за клиническое ведение больных с заболеваниями крови (например, с лейкемией), а консультант-биохимик — за ведение больных диабетом и другими метаболическими и эндокринными заболеваниями. Консультант-микробиолог должен контролировать работу медсестер в инфекционных отделениях, а также отвечать за противоинфекционные мероприятия в стационаре в целом. Гистопатологический диагноз, а также все посмертные патологоанатомические заключения подписывает консультант-патологоанатом.
Около 85 млн анализов проводится ежегодно приблизительно в 400 диагностических лабораториях NHS Англии и Уэльса.
Это составляет около 3,3% от общего числа выполняемых анализов NHS [1]. Нагрузка на диагностические лаборатории продолжает возрастать в среднем на 2% в год. Как и в других областях сферы обслуживания, успех лабораторной диагностики зависит от слаженности работы сотрудников разных подразделений больницы. Медицинская сестра является важным членом общей команды. Налаженное взаимодействие между медсестрой и штатом лаборатории помогает с наибольшим для больного эффектом использовать диагностические возможности клинической лаборатории.
Цитируемая литература
- Audit Commission (1993) Critical Path. An Analysis of Pathology Services. HMSO, London.
Дополнительная литература
- Kalfayan Y. & Rimmer J. (1996) GP's use of pathology services. Audit in General Practice 4: 10-12.
автобусные туры по европе из москвы
